Пример 1
ЛИСТ УЧЁТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
пациента ООО «АрхиМед-Ассистанс»
находившейся на стац. лечении в неврологическом отделении 411 ВГОК г. Одесса
Ф.И.О. пациента Ч. ___________________ Год рождения _______1969 г.р.
Адрес г. Киев, Ул. Тычины, д. __, кв. ____
Номер текущего медицинского счёта (ТМС) _________
Поступила 07.06.09 г. Выписалась 12.06.09 г.__ Номер истории болезни 9661/542
Находилась на лечении (количество койко-дней) _5 койко/дней_________
Палата повышенного комфорта (да/нет) ___нет_____
Операция (если была)_нет_______________________________________________
Отделение, где проходил лечение: неврологическое отделение 411 ВГОК
Стоимость одного балла – 0,22 грн.
_______________________________________________________________________
Дата |
Наименование медицинской услуги | Номер в
тарифном организаторе |
Кол-во
баллов медицинской помощи |
Номер мед.работника, оказавшего услугу |
| 07.06.09 – 12.06.09 | Стационарное лечение в палате обычного типа (г. Одесса), за сутки (при лечении до 21 дня) – 1 койко/день | п. 37 | 2 250 | |
| 07.06.09 | Осм . заведующего приёмным покоем | п. 15 –б | 500 | |
| 07.06.09 | Осм . заведующего неврологическим отд. | п. 15 –б | 500 | |
| 09.06.09 | Осм. леч. врача (ордин.), повт. | п. 16 | 200 | |
| 09.06.09 | Ан. крови общий | п. 4205 | 160 | |
| 09.06.09 | ЭКГ | п. 651 | 253 | |
| 09.06.09 | ФЛГ ОГК цифровая в двух проекциях | п. 5328 | 180 | |
| 09.06.09 | ан. мочи общий | п. 4055 | 40 | |
| 09.06.09 | ан. крови на о. белок, мочевину, креатинин, тимоловую пробу, билирубин, АСТ, АЛТ, глюкозу, b-липопротеиды, холестерин, | п. 3711, 3623, 3717, 3628, 3710, 3663, 3664, 3661, 3719, 3712, | 736 | |
| 09.06.09 | КТ головного мозга | п. 5343 | 1 700 | |
| 09.06.09 | Электроэнцефалография | п. 827 | 605 | |
| 09.06.09 | Реоэнцефалография | п. 645 | 650 | |
| 10.06.09 | Осм. леч. врача (ордин.), повт. | п. 16 | 200 | |
| 11.06.09 | Осм. леч. врача (ордин.), повт. | п. 16 | 200 | |
| 12.06.09 | Осм. леч. врача (ордин.), повт. | п. 16 | 200 | |
| 07.06.09 – 12.06.09 | в/м инъкции (9 процедур) | п. 252 | 369 |
ЛИСТ УЧЁТА МЕДИКАМЕНТОВ
Дата |
Наименование лекарственного препарата или медицинского средства (далее ЛК) | Цена (в гривнях) | Кол-во
баллов медицинской помощи |
Юридическое лицо, предоставившее ЛК |
|
|
ИТОГО: На 12.06.09 года оказано медицинских услуг на 8 743 балла (1 923,46 грн.)
К оплате: 1 923,46 грн. (одна тысяча девятьсот двадцать три гривни 46 копеек)
Леч. врач ______________________ (д-р Назаров М.Е.)