II. Система финансирования медицинской помощи (система организации движения денежных потоков в здравоохранении)

Каждая медицинская услуга, являясь таковой по определению, имеет свою стоимость и должна быть оплачена. При этом приоритетно должна быть решена задача, какая из услуг является социально-значимой, т.е. входит в бальный тарификатор или нет.

Пациент, получивший социально-значимую услугу, оплачивает её не в полном объёме – должна быть задействованы система совместного финансирования текущих медицинских затрат и система отложенного медицинского потребления при помощи накопительных медицинских счетов.

В тоже время услуга, не входящая в бальный тарификатор, должна быть полностью оплачена пациентом.

Одновременно каждый, кто оказывает медицинскую услугу, должен получить за это соответствующую и чётко определённую оплату (гонорары, иные платежи).

Государство устанавливает понятные и простые правила поведения в общине – правовые, экономические и, собственно, медицинские, регулирующие взаимоотношения между медиками, пациентами, государством (в лице местных органов управления) и работодателями.

Целью реформирования системы финансирования оказания медицинской помощи является введение системы совместного финансирования текущих медицинских затрат пациента при использовании в расчётах условной единицы – балла медицинской помощи (БМП) на основе единого тарификатора медицинских услуг общины (социального заказа государства).

Приоритетной задачей государственной программы реформирования здравоохранения (если государство заинтересовано в реформе здравоохранения, а не в создании ещё одной бюрократической структуры, которой будет фонд обязательного медицинского социального страхования населения) должна стать задача изменения движения денежных потоков в здравоохранении – с прямого дотирования содержания государственных и коммунальных лечебных учреждений, на целевое совместное финансирование текущих медицинских затрат пенсионеров, детей, инвалидов, временно неработающих, малообеспеченных и разрешения отнесения на валовые расходы средств, потраченных работодателем на текущие медицинские нужды своих работников, т.е.

создания параллельной СОС-системы здравоохранения.

Предлагается  отказаться от обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование – это способ финансирования, а не построения системы (инфраструктуры) оказания медицинской помощи, а страховые компании – не медицинские структуры, а финансовые посредники. Никакого влияния на систему организации и оказания медицинской помощи своим пациентам они не могут оказывать и не оказывают. Соответственно, не могут и её реформировать под нужды пациентов.

В тоже время, необходимо активнее развивать и пропагандировать страхование жизни (лайфовое страхование) на случай заболеваний, которые длительно протекают и требуют значительных финансовых затрат. Это будет оплата медицинской помощи при неизлечимых, длительно текущих (более 2–3 месяцев) заболеваниях, таких как злокачественные заболевания, остром нарушении мозгового кровообращения, остром инфаркте миокарда и т.д. (весь перечень будет определяться договором). Этот вид медицинского страхования может и должен быть обязательным для всёх граждан, начиная, например, с 20-ти летнего возраста. Для более старшего поколения этот вид медицинского страхования должен быть добровольным.

Страхованием жизни, как исключительным видом деятельности, уже сейчас занимаются страховые life-компании. Но, с учётом сегодняшних реалий, должна быть создана и  государственная life-компания.

В идеале, страховые life-компании должны держать до 50% своих страховых резервов в баллах медицинской помощи различных ОМУ ТО. При этом на эти резервы будут начисляться «проценты» в БМП. Это послужит защитой сбережений, а также будет лучшей гарантией выполнения страховой life-компанией своих обязательств перед застрахованными лицами.

 

В финансовую основу реформы системы здравоохранения должен быть положен постулат – каждый должен в добровольном порядке оплачивать хотя бы часть текущих и будущих медицинских расходов (исходя из текущего состояния здоровья). Как высшая экономическая цель реформы здравоохранения – быть здоровым (заниматься профилактикой, вести здоровый образ жизни и т.д.) выгоднее, чем оставлять всё как есть, полностью или в основном оплачивая свои текущие медицинские расходы, либо рассчитывая, что кто-то в будущем будет оплачивать такие медицинские расходы.

На начальных этапах реформы граждане, имеющие финансовые возможности и готовые оплачивать полученную медицинскую помощь, будут иметь возможность в добровольном порядке открыть в системе ОМУ ТО текущий медицинский счёт (ТМС) и будут оплачивать текущие медицинские расходы своей семьи по факту их получения.

Работу ТМС легче показать на примере (г. Одесса, Украина). Стоимость одного БМП равна 22 украинским копейкам (около 2,0 EURO-cent). Открытие ТМС производится после заключения договора с пациентом/его семьёй, по которому он соглашается на оплату полученных услуг в оговорённые договором сроки. Одновременно он получает бальный тарификатор, который используется во взаиморасчётах с лечебными организациями ТО. После этого пациент/члены его семьи получают всю необходимую им медицинскую помощь. Оплату медицинских услуг пациент проводят по факту их получения, на основании предоставленного ОМУ ТО счёта и отчёта, содержащего перечень медицинских услуг (медикаментов), полученных пациентом/членами его семьи с указанием их стоимости в баллах медицинской помощи.

Сейчас часть пациентов/членов их семей уже сейчас оплачивают БМП по 6-7 копеек (остальные 15–16 копеек доплачивает работодатель, заключив соответствующий договор с ОМУ ТО и оплачивая эти суммы со своей прибыли). Оплату медицинских услуг пациент/работник/работодатель также проводят по факту их получения. Данный отчёт не содержит никакой медицинской информации.

В случае неоплаты такого счёта в оговорённое договором время, на сумму долга может начисляться пеня, а сам пациент может попасть в «чёрный» список ОМУ ТО с прекращением оказания ему медицинской помощи по предложенной схеме.

ОМУ ТО, в свою очередь, производит распределение полученной от пациента суммы, производя расчёты со структурой, оказавшей пациенту медицинскую помощь. Пример: 3 коп. – налоги, 3 коп. – доход ОМУ ТО, 10 коп. – гонорар непосредственного исполнителя услуги (врач, медсестра), 6 коп. – доход медицинской организации, где работает исполнитель услуги. По договорённости между ОМУ ТО, исполнителем медицинской услуги и организацией, где он работает и/или чьё оборудование он использует, данная пропорция может изменяться.

В дальнейшем такая схема может использоваться и при расчётах с администрацией ТО, где в роли пациента будет пенсионер, инвалид, ребёнок, а в роли «работодателя» – администрация общины. Ресурсы для целевой компенсации стоимости одного балла медицинской помощи могут быть получены в результате оптимизации расходования существующего бюджета здравоохранения общины, поэтапного сокращения прямых бюджетных дотаций государственным и муниципальным лечебным учреждениям.

Таким образом, совместное финансирование ТМС будет осуществляться:

1)      пациентом и работодателем (в произвольной пропорции, в зависимости от финансового состояния предприятия) с учётом обязательного отнесения таких затрат на себестоимость производимой продукции (оказываемых услуг). При желании и финансовых возможностях предприятие может помогать вести ТМС и членам семей работников первой степени родства;

2)      пациентом и бюджетом (в пропорции, определяемой руководством общины). Эту группу населения, которой необходимы и будут предоставляться дотации из бюджета общины, целесообразно разбить на несколько групп. Это связано с возможностью/невозможностью (и в какой степени) в будущем оплачивать медицинские расходы свои и/или своей семьи:

— дети (от рождения до 14 лет включительно). Целесообразно полностью оплачивать балл медицинской помощи за счёт бюджета ТО, что приведёт к полному целевому дотированию стоимости получаемой ребёнком медицинской помощи;

— подростки и учащиеся (с 15 лет и до периода окончания учёбы). Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет ТО);

— пенсионеры. Самая сложная группа. Имеет «заслуги» перед обществом, имеет возрастающие потребности в медицинской помощи, но чаще всего (на сегодняшний день) не имеет значительных финансовых ресурсов для её фактической оплаты. Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет), но с тенденцией ежегодного снижения размера бюджетной дотации и развития системы НМС (см. ниже в этом разделе);

— инвалиды всех групп. Рекомендуемая пропорция – 20/80 (пациент/бюджет ТО);

— группа малообеспеченных, часто и длительно болеющих. Рекомендуемая пропорция – 15/85 (пациент/бюджет ТО);

— группа временно неработающих. Рекомендуемая пропорция – 50/50 (пациент/бюджет ТО);

— любая медицинская помощь во время беременности и родов – полностью за счёт бюджета ТО;

— стоматология. Неотложная – по тарифным планам соответствующей группы, плановая и протезирование – не более 20 % от стоимости медицинской помощи за счёт бюджета ТО (предприятия могут для своих работников предусмотреть другие пропорции).

 

Один раз в год (или раз в полгода) руководство общины в лице МК согласует стоимость одного балла медицинской помощи с ассоциацией медицинских работников и всеми существующими и работающими в общине организациями ОМУ ТО.

Стоимость одного БМП зависит от экономической ситуации в стране, доходов общины (размеров средств, выделяемых из бюджета на оказание медицинской помощи), прямых дотаций госбюджета в бюджет общины, численности людей, обращающихся в медицинские структуры администрации общины за совместным финансированием, и иных причин.

Введение единой системы цен на все виды медицинских услуг позволяет наполнить содержанием существующую систему аккредитации медицинских учреждений. Прохождение аккредитации и получение той или иной категории позволит медицинскому учреждению применять поправочный коэффициент к стоимости балла медицинской помощи при взаиморасчётах с ОМУ ТО.

Государство и община в течение первого года реформирования системы здравоохранения сокращают на 10–30 % прямое финансирование содержания государственных и коммунальных медицинских учреждений, а в последующие 2–3–5 лет доводят эту сумму до 70–80 %. Высвободившиеся средства будут направлены на совместное финансирование текущих медицинских затрат детей, пенсионеров, малоимущих через пополнение ТМС в выбранной ими организации ОМУ ТО.

Финансироваться за счёт бюджета (на это резервируется 20–30 % сводного бюджета, идущего на финансирование ныне существующей системы здравоохранения), будут:

— полностью – медицинские структуры, оказывающие медицинскую помощь при социально-опасных заболеваниях и состояниях – инфекционных, венерических заболеваниях, туберкулёзе, СПИДе и т.д.;

— частично – медицинские структуры, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями (компенсация стоимости лекарственных средств), стационары второго и третьего уровней (при этом бальная стоимость медицинских услуг будет у них ниже, чем в стационарах первого уровня).

 

Таким образом, предлагаемая система реформирования финансирования здравоохранения позволит решить комплекс задач:

1) проведение реформ не нарушает действующие Конституции стран СНГ в отношении бесплатности медицинской помощи – пациент в добровольном порядке переходит в СОС-систему здравоохранения, в которой открывает ТМС в медицинской структуре – ОМУ ТО, не находящейся в государственной или коммунальной собственности;

2) государство (и местные общины) механически не сокращают число действующих медицинских структур, находящихся в государственной и коммунальной собственности, – они будут оказывать медицинскую помощь и пациентам, имеющим ТМС, и пациентам, которые по тем или иным причинам не имеют ТМС в системе ОМУ ТО и которые не курируются семейными врачами.

Но постепенно будет уменьшаться прямое бюджетное финансирование содержания государственных и коммунальных медицинских учреждений, что заставит их оказывать такие медицинские услуги и с таким качеством, которые удовлетворяли бы потребности пациентов и их лечащих семейных врачей. Только в этом случае они получат оговорённую плату по согласованным расценкам от ОМУ ТО, курирующего пациента. В итоге это приведёт к появлению конкуренции между системами здравоохранения (существующей и СОС-системой),  а не между частными и коммунальными медицинскими учреждениями и их врачами за пациента и за его деньги, даст равные возможности медицинским учреждениям различных форм собственности, ликвидирует необходимость оплачивать услуги «чёрным налом».

Со временем исчезнет принципиальная разница, в какой собственности (государственной, коммунальной, частной) находится то или иное лечебное учреждение, и государство (без существенных социальных проблем) сможет провести приватизацию лечебных учреждений (поликлиник, стационаров, родильных домов и т.д.), вследствие чего значительно уменьшатся затраты государства на финансирование системы здравоохранения;

3)      будут созданы условия для легализации средств, которые ныне обращаются в «тени» (переходящих из рук пациентов в руки врачей). При этом доходы государства от деятельности структур медицинского ассистанса и медицинских учреждений (единый налог, налог на прибыль) составят от 10 до 20% от размера этих сумм. А в случае принятия соответствующих изменений в законодательство (обложение доходов медицинских работников (как и нотариусов) лишь подоходным налогом) – доходы территориальных общин увеличатся ещё на 15% от размера гонораров медиков.

Это реальные средства, обеспечивающие государственное/общинное увеличение финансирования медицинских расходов членов общины.

4) каждый пациент круглосуточно сможет получить любую, необходимую ему в данный момент гарантированную медицинскую помощь и медикаменты;

5) затраты заболевшего человека на получаемую и необходимую медицинскую помощь существенно снизятся;

6) пациент (а также работодатель, бюджет) будет постфактум оплачивать только реально полученные медицинские услуги по заранее согласованным расценкам;

7) врачи и остальные медицинские работники персонифицировано получат соответствующую гарантированную оплату/гонорар за оказанные ими медицинские услуги;

8) предлагаемая система не только снизит затраты бюджета на содержание ныне существующей структуры медицинской помощи, но и позволит получать дополнительные доходы (прежде всего, подоходный налог, остающийся в распоряжении бюджета общины).

9) применяемая система позволит пациентам рассчитывать на максимальное качество получаемых медицинских услуг и возможность получить компенсацию в случае нанесения вреда здоровью действиями медицинского работника. Это заставит каждого медицинского работника иметь профессиональную страховку (на случай нанесения ущерба здоровью пациента неумышленными действиями).

 

Уже сегодня необходимо заложить алгоритм решения проблемы старения населения и обеспечения его медицинской помощью. Пожилые люди нуждаются в большем количестве и объёме медицинской помощи, они чаще болеют сердечными, онкологическими заболеваниями, требуют больше оперативных вмешательств, частого или постоянного приёма медикаментов и т.д. В тоже время, применение новых медицинских технологий, современного  оборудования, медицинских препаратов и средств медицинского назначения, расширяет возможностей медицины лечить всё большее количество болезненных состояний людей пожилого возраста.

Стратегически крайне неразумно не принимать мер по изменению системы, когда молодые и трудоспособные оплачивают медицинские потребности пожилых и инвалидов.

Необходимо экономически и законодательно стимулировать работоспособное, молодое, здоровое население заботиться о своём будущем состоянии здоровья и потребности в медицинской помощи.

Пожилые люди  являются потребителями наиболее затратных форм медицинских услуг. На них ориентирован рынок средств и методик, продлевающих жизнь.  Они, чаще всего, нуждаются в повышенном медицинском наблюдении и уходе. Они нуждаются в наиболее затратных формах медицинских услуг.

Это личная инициатива пожилого пациента – продлить жизнь и продолжать жить.

Но за это надо платить.

Поэтому с возрастом, особенно тогда, когда прекращается рабочая деятельность (создание человеком прибавочного продукта) пожилой человек становится ОБУЗОЙ общине и должен нести дополнительные затраты за ПРАВО ЖИТЬ, т.е. в том числе оплачивать получаемую им медицинскую помощь. Нельзя заставлять подрастающее поколение оплачивать возможность продлить жизнь пожилым членам общины, которые не имеют с ними никаких родственных (либо связанных) отношений (в этом смысле не должна помогать солидарная система ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ медицинских страховых соплатежей). Возможные варианты решения проблемы:

1. добровольное медицинское страхование;
2. предлагаемая СОС-системой программа НМС;
3. платежи за медицинскую помощь пенсионерам со стороны родственников (разновидность предлагаемых СОС-системой ТМС).

При этом оптимальным вариантом видится вариант открытия и использования НМС пациента – потенциального будущего пенсионера-долгожителя.

Законодательное обеспечение реформы должно определить, что в течение последующих 10-15 лет общины будут уменьшать пенсионерам процент доплат на получаемую ими медицинскую помощь (путём изменения стоимости балла медицинской помощи) с увеличением доли такой оплаты самим пенсионером (либо его родственниками), что потребует от него больших затрат и приведёт к необходимости иметь целевые сбережения.

 

В связи с этим должна быть введена система накопительных медицинских счетов (НМС), которые пациент открывает в системе ОМУ ТО.

Эти средства будут квазиденьгами и будут размещены на депозитном счёте пациента в баллах медицинской помощи и гарантированы оказанием в будущем медицинских услуг на соответствующее количество БМП. Проценты на эти счета также будут начисляться в БМП.

 

БМП с НМС в дальнейшем используются пациентом только на получение медицинской помощи им самим, либо его родственниками, с переведением/погашением БМП с НМС на текущий медицинский счёт (ТМС). При этом если используются те или иные механизмы со-финансирования, то ОМУ ТО производит соответствующий перерасчёт.

«Обналичить» НМС (получить с него наличные) можно будет при закрытии такого НМС (после смерти пациента его наследниками, при выезде пациента на постоянное место жительства за пределы страны (но не общины) и т.д.). При этом баллы медицинской помощи переводятся в денежные средства по курсу, который будет принят на территории общины на момент закрытия НМС.

Это заставит уже сейчас (в основном пенсионеров и людей, близких к пенсионному возрасту) откладывать и инвестировать средства в будущие затраты на медицинскую помощь. ОМУ ТО будет инвестировать/кредитовать этими средствами общинные медицинские структуры различной формы собственности (в основные средства, в новые медицинские технологии, научные разработки и т.д.) с будущими встречными денежными потоками (кредит+проценты за кредит – перевод средств с НМС на ТМС) или взаимозачётами, активно развивая медицинские инвест-проекты ТО.